Ценные данные о совместимости антибиотиков и молочных продуктов

Антибиотики за восемьдесят лет своего существования прочно вошли в медицинскую практику и кардинально изменили подход к лечению множества инфекционных заболеваний. Болезни, считавшиеся ранее смертельными, теперь довольно быстро и легко излечиваются без осложнений и негативных последствий для организма. Однако, эффективность антибиотикотерапии зависит от множества факторов. Прежде всего, лекарство должен назначать врач, так как спектр противомикробного действия у каждого препарата свой. Те таблетки, что помогли в прошлый раз от ангины, могут оказаться бесполезными в последующем, если возбудитель другой. Во-вторых, следует строго соблюдать дозировку препарата и принимать его на протяжении того времени, которое рекомендовано. В противном случае, бактерии не погибнут, а мутируют и станут устойчивыми к данному средству.

Таким образом разовьётся суперинфекция, против которой будет трудно подобрать медикаменты (иногда даже невозможно). И, наконец, необходимо учитывать совместимость АБП с другими лекарствами и едой (их фармакологическое действие может быть усилено или ослаблено).

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.

Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Принципиально фармакология не воспрещает одновременного применения лекарственных средств этих двух групп, потому что химически антибиотики вполне совместимы с химиотерапией, то есть в организме не создается опасной для здоровья «гремучей смеси». Тем не менее, в клинической практике используется либо антибиотик, либо противоопухолевый цитостатик, часто последовательно — после химиотерапии назначается антимикробное средство, но никогда параллельно.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

«В Австралии ты ни один антибиотик в жизни не купишь без рецепта»

— Алина, 2 года назад стало известно, что в Америке пациентка умерла от инфекции, вызванной супербактерией — то есть бактерией, устойчивой к современным антибиотикам. СМИ и эксперты уже не раз говорили о «конце эры антибиотиков», когда они совсем перестанут помогать пациентам. Какова сейчас ситуация с применением лекарств?

— Если говорить «конец эры антибиотиков», то правильно сказать «конец эры противомикробных препаратов». Почему? Потому, что резистентность к лекарствам развили не только бактерии, но и, например, грибковые заболевания, а также и вирусы.

Антибиотиками мы пользовались и будем продолжать пользоваться, для многих отдельных случаев и отдельных пациентов они эффективны, но, конечно, есть случаи, в которых они больше не помогают. Отчасти в этом есть и вина пациентов.

— Каким образом? Вот я обычный пациент, мне врач что-то назначил — я это пью, я в этом виноват?

— Бывают такие случаи, когда пациент не идет к врачу, а покупает антибиотики сам. Антибиотики должны продаваться только по рецепту. Например, в Австралии ты ни один антибиотик в жизни не купишь без рецепта. У нас часто бывают случаи, что человек с ангиной, не зная, чем она вызвана, бактерией или вирусом — покупает антибиотик в надежде, что ему станет лучше. При том, даже не понимая какой группы этот антибиотик. Поэтому, конечно, важно получить рецепт.

У нас часто бывают случаи, что человек с ангиной, не зная, чем она вызвана, бактерией или вирусом — покупает антибиотик в надежде, что ему станет лучше. При том, даже не понимая какой группы это антибиотик

Врачам тоже необходимо быть ответственными, нужно выяснять, чем вызвана болезнь (специальные лабораторные анализы) и только тогда прописывать или не прописывать антибиотик. Желательно вести учет (и пациенту, и врачу) какие антибиотики ты принимал. Антибиотики лучше чередовать. Если у тебя часто бывает одно и то же заболевание, и ты постоянно пьешь одни и те же антибиотики, то через какое-то время есть вероятность, что они перестанут помогать.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.

Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

• мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
• энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
• постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
• недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
• изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
• пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

• на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
• на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
• обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
• развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

• повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
• лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
• тахикардия более 90 ударов в минуту;
• учащение дыхания более 20 в минуту;
• явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.

Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Как они могли попасть в мед?

Эксперты отмечают, что антибиотики могли попасть в продукты либо из-за несоблюдения пчеловодом инструкции по применению ветпрепарата, либо из-за использования антибиотиков из обычной аптеки.

Обнаруженный экспертами метронидазол (группа нитроимидазолов) входит в состав распространенного лекарственного препарата. Эксперты высказали предположение, что пчеловоды могли использовать этот препарат в качестве профилактики инфекционных заболеваний пчел. К примеру, препараты на основе метронидазола и другие антибиотики могут применяться для лечения аскофероза — инфекционной болезни, которая вызывается грибом Ascosphera apis и поражает личинок трутней и пчел трех-четырехдневного возраста. Лекарства обычно растворяют в сахарном сиропе, который дают семье пчел.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Бакпосев

Бакпосев является определяющим анализом в выявлении возбудителя заболевания. Биологическую жидкость помещают на специальные питательные среды и затем исследуют рост культур.

Кроме определения бактерий или грибов, также проводится анализ их чувствительности к различным антибактериальным и антимикотическим препаратам.

Это позволяет подобрать именно то лекарство или группу лекарственных средств, к которой микроб наиболее чувствителен, и помогает избежать формирования лекарственной устойчивости.

Если препарат подбирается на основании данных антибиотикограммы, в процессе лечения он, как правило, не требует замены.

Однако, несмотря на свою доступность и информативность, бакпосев не лишен недостатков. На проведение этого анализа обычно требуется определенное время. Чаще всего рост бактериальных культур происходит в течение 5–7 дней. И именно этот фактор не позволяет использовать бакпосев при рутинном назначении антибиотиков. А подбор препарата для лечения инфекций проводится эмпирически.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Искусственные добавки, которые недобросовестные продавцы могут добавлять в мед для увеличения его массы и внешней привлекательности, обычно не наносят прямого вреда здоровью потребителя. А вот антибиотики, к сожалению, да. Известно, что постоянное употребление меда с антибиотиками делает организм человека устойчивым к этому типу лекарств, а, следовательно, при реальной необходимости проводить лечение будет крайне непросто.

Каким образом антибиотики попадают в мед?

Основной путь попадания продуктов распада антибиотиков в мед — лечение пчел. Известно, что эти насекомые подвержены более чем 20 инфекционным заболеваниям. Резкое изменение погодных условий, нехватка пищи, затяжные дожди и повышенная влажность — все это может вызвать пчелиные болезни, которые в наше время лечат антибиотиками. Однако, некоторые пчеловоды используют это лекарство и для профилактики болезней, не является доказанным способом избежать болезней пчел.

Для пчеловодства существует перечень разрешенных лекарственных средств, которые вносятся в ульи при необходимости. Дозировку и длительность лечения следует строго контролировать.

Как обнаружить и избавиться антибиотиков в меде?

Обнаружить лекарства в меде можно в лабораторных условиях. Современные методы экспресс-анализа меда способны выявить не только остатки антибиотиков, но и любые другие вещества даже в самой маленькой концентрации.

Избавиться антибиотиков в готовом меде от пчел, получавших лечение, невозможно. Производителю следует на определенный период отказаться от продажи такого меда минимум на несколько недель, а иногда — на два-три сезона. Это зависит от скорости распада и выведения конкретного вида антибиотиков.

Как приобрести мед без антибиотиков?

Выбирая поставщика меда, ориентируйтесь на наличие сертификатов. В феврале 2020 года мед прошел международную сертификацию и соответствует требованиям международного стандарта пищевой безопасности FSSC 22000. Эта международная схема сертификации пищевых продуктов и напитков в настоящее время является передовой на европейском рынке.

Кроме того, наш мед, который поставляется с более чем 150 профессиональных пасек (90% покрытия медоносных угодий страны), прошел несколько дополнительных проверок:

• ежегодные внешние независимые аудиты (McDonald`s, Kraft Foods);
• тестирования независимой лабораторией QSI (Германия);
• соответствие требованиям международных компании (METRO, KFC);
• трехуровневый контроль качества в собственной лаборатории.

Покупайте и наслаждайтесь качественным медом!

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.

Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы:

1. Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 8).
2. Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М./Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том
3. Feld R. /Bloodstream infections in cancer patients with febrile neutropenia// Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (Suppl).
4. Wolf H-H., Leithäuser M., Maschmeyer G., et al. /Central venous catheter-related infections in hematology and oncology. Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO)// Ann Hematol 2008; 87.
5. Walsh T.J., Teppler H., Donowitz G.R., et al./ Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia// N Engl J Med; 2004; 351.

Альтернативы антибиотикам

— Некоторые исследователи пугают нас тем, что те болезни, с которыми мы сейчас боремся при помощи антибиотиков, вновь станут уносить жизни людей. Мы действительно придем к этому?

— Не знаю, можем ли мы вообще что-то планировать хоть лет на пять вперед. Я знаю только, что ведется много работы для того, чтобы такие прогнозы не стали правдой. Вот в Nature в 2017-м или 2018-м была публикация об открытии нового класса антибиотиков — ариломицинов, которые показали себя эффективными к разным бактериям. Наука развивается, и я сама склонна мыслить позитивно. Но безусловно, мы и сами должны быть осторожны и принимать меры, которые нам советуют принимать, например проходить вакцинацию и относиться к приему и выбору антибиотиков серьезно. Ну и мыть руки с мылом, конечно.

Альтернативы в основном направлены на предотвращение появления (профилактика) инфекций

Есть очень большой обзор в журнале The Lancet, они в 2020 году опубликовали все возможные альтернативы антибиотикам — там было представлено 19 альтернатив, 10 из которых были основными. В этой десятке была вакцинация, применение антител и бактериофаги. Альтернативы в основном направлены на предотвращение появления (профилактика) инфекций.

Что касается лечения — тут да, пока впереди планеты всей антибиотики. Еще есть такие направления, как использование лизина (аминокислоты) и специальных энзимов, которые используются бактериофагами для разрушения клеточной мембраны микроба, в качестве альтернативы антибиотикам, но здесь исследования на начальной стадии. Поэтому их пока не относят к основным альтернативам.

— Как проблема антибиотиков решается в России и у тебя на родине в Казахстане?

— Предполагаю, что все следуют заветам Всемирной организации здравоохранения. Она выпустила большой-большой документ со всеми рекомендациями по тому, как все страны должны действовать в сложившейся ситуации. В России Минздрав внес в правительство стратегию по борьбе с микробной резистентностью до 2030 года — значит, у них есть меры, которые они планирую предпринять.

— Перейдем к твоему исследованию. Как оно помогает решить проблему с антибиотиками?

— Мое исследование связано с таким методом, как фотодинамическая терапия. Если объяснять самым простым языком, то это, когда ты используешь свет и лекарство, которое на него реагирует (фотосенситивное лекарство). Как это работает? У тебя есть зараженная область, ты вводишь туда фотосенситивное лекарство, облучаешь лазером при определенной длине волны. Молекулы лекарства поглощают кванты света в присутствии кислорода, что приводит к генерации токсичных синглетного кислорода и высокоактивных радикалов. Синглетный кислород и радикалы вызывают гибель микробов.

Я сейчас работаю над использованием наночастиц совместно с фотосенситивным лекарством для повышения эффективности терапии — если использовать наночастицы вместе с лекарством, то лекарство проникает глубже в ткани и соответственно увеличивает эффективность терапии

— Этот метод способен заменить антибиотики?

— Полной альтернативой он не станет. Если у человека заражена кровь, то такая терапия не поможет. Такая терапия может применяться только для локализованных инфекционных заболеваний: для кожных инфекций, бактериальных инфекций полости носа, горла, ушных инфекций, инфекций легких, а также половых путей.

— На какой стадии исследование сейчас?

— Я сейчас работаю над использованием наночастиц совместно с фотосенситивным лекарством для повышения эффективности терапии — если использовать наночастицы вместе с лекарством, то лекарство проникает глубже в ткани и соответственно увеличивает эффективность терапии. Мы недавно провели первый тестовый эксперимент на четырех видах грибков, которые вызывают инфекцию на ногтях — и оказалось, что наночастицы эффективнее лекарства. Но, конечно, еще много параметров нужно изучить, например, влияние наночастиц на здоровые клетки.

Принципы замены антибиотика

Ни один антибактериальный препарат не обладает мгновенным действием. Более того, если улучшение развивается практически одновременно с приемом первой таблетки, это свидетельствует не об эффективности антибиотика. Вероятнее всего, выздоровление в этом случае связано с другими факторами.

Эффект от инъекционных (особенно внутривенных) форм наступает быстрее. Однако и им требуется определенное время, чтоб справиться с бактериями и дать организму возможность восстановиться. Именно поэтому решение о замене антибиотика никогда не принимается в первые сутки.

Об эффективности лекарства свидетельствуют следующие изменения:

• Улучшение самочувствия и состояния.
• Уменьшение или полное исчезновение симптомов интоксикации.
• Нормализация температуры или ее снижение до субфебрильных цифр.

Подбор антибиотика

Под эмпирической антибактериальной терапией подразумевают подбор препарата с учетом клинических симптомов болезни и наиболее вероятных возбудителей по данным наблюдений. Существуют специальные протоколы лечения, в которых указано, какими бактериями чаще всего вызываются те или иные болезни, и какие классы антибиотиков необходимо назначать в качестве лекарств первого ряда.

Например, внебольничную неосложненную пневмонию обычно начинают лечить лекарственными средствами из группы пенициллина или макролидов. Однако пациенты травматологов будут нуждаться в совершенно иных препаратах, так как для травм более характерна смешанная бактериальная инфекция.

Выбор антибиотика проводится с учетом следующих факторов:

• Предполагаемого диагноза
• Наличия осложнений.
• Возраста.
• Сопутствующей патологии у пациента.
• Наиболее частого возбудителя.
• Спектра действия антибиотика.
• Распределения лекарства в организме.
• Способа выведения препарата.
• Токсичности.
• Сопутствующих состояний – беременности, грудного вскармливания.

Однако не бывает двух одинаковых заболеваний или пациентов. Именно поэтому далеко не всегда возбудитель оказывается чувствительным к тому антибиотику, который предписан протоколом. В этом случае врач вынужден назначать другие лекарства. Можно ли поменять антибиотик в процессе лечения?